青岛市追回和扣拨医保基金3.65亿元

封满楼

记者从青岛市政府昨日召开的新闻发布会获悉，青岛市医保局以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益。2019年以来，全市各级医保部门共追回和扣拨医保基金3.65亿元。

开展专项行动精准监管

青岛市今年印发了《2021年全市医保基金综合监管工作方案》，对全年医保基金监管各项行动进行部署。青岛市通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。

青岛市开展“打击三假、守护基金”专项行动，严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。由市、区市两级医保部门及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。青岛市对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。此外，青岛市会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。

今年追回和扣拨医保基金1.41亿元

2019年以来，青岛市各级医保部门共追回和扣拨医保基金3.65亿元，暂停医保业务271家，解除医保协议80家，向公安机关移送（报案）11起，向纪委监委移送6起，通过新闻媒体曝光典型案例6批共44起，兑现举报奖励4起。其中，今年以来，追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安机关移送（报案）3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。今年，在国家医保局组织的基金监管方式创新试点终期评估中，青岛市获得“优秀”等次。

记者了解到，从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多地发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。

发现欺诈骗保行为可举报

医保基金是人民群众的“看病钱”救命钱”，涉“及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。下一步，全市各级医保部门始终扛牢医保基金监管主体责任，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，继续加强与公安等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍态度坚决打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。

青岛市各级医保部门设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。广大参保人、社会各界如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映。

（张泓杨 ）