如何构建社商融合型多层次医疗保障

作者｜洪苏蕾「中国保险学会」

新中国成立以来，特别是改革开放之后，我国的卫生健康事业取得了长足的进步，医疗卫生保障体系不断完善，基本公共卫生服务水平稳步提高，居民健康水平持续改善。

据统计，从新中国成立初期到2020年末，我国医疗卫生机构总数由0.9万个增长到102.3万个，床位数从11.91万张增长到910.1万张，卫生人员总数从61.12万人增长到347.5万人，人均期望寿命从35岁提升到77.3岁。

不过，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》指出，我国居民超重肥胖问题不断凸显，慢性病患病/发病仍呈上升趋势，癌症发病率与2015年相比有所上升，健康问题仍然是我国亟需关注的重要领域。

为此，构建社保和商保融合型多层次医疗保障体系将成为未来各方关注的焦点，这也是实现“健康中国”目标的必由之路。

多层次医疗保障：建设“健康中国”的重要机制

2015年，党的十八届五中全会公报发布，建设“健康中国”上升为国家战略。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调“要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康”。同年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，这是保障人民健康的重大举措，对全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化具有重大意义。

2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）发布，这是未来中国医疗保障制度建设的顶层设计，其明确部署了我国未来十年医疗保障制度改革工作，包括建立一个多层次的医疗保障体系，健全待遇保障、筹资运行、医保支付以及基金监管机制，完善医药服务供给和医疗保障服务。

《意见》的第八条也明确提出要“促进多层次医疗保障体系发展”，并将“多层次”具体为四个层次，包括“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能”“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”“加快发展商业健康保险”和“鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量”。

2021年9月15日，国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划，再一次重申要“健全多层次医保制度体系”。

社商融合：建设多层次医疗保障的重要路径

社会保险是国家社会保障体系的核心组成部分，主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。

新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，截至2020年底，基本医疗保险覆盖13.6亿人，总参保覆盖面稳定在95%以上；医保扶贫政策惠及贫困人口，就医达1.8亿人次；基本医疗保险最近五年累计支出8.7万亿元；2800种药品纳入国家新医保目录；国家组织的带量采购中选产品平均降价53%；30个DRG付费（按疾病诊断相关分组付费）试点城市已全部通过模拟运行的评估考核，71个DIP付费（按病种分值付费）试点城市工作也在逐步开展。

随着制度体系的不断完善，基本医保在便民服务和缓解就医负担方面取得了新的成效和成果，切实做到了广覆盖、保基本，为全面建成小康社会，缓解群众看病难、看病贵做出了重要贡献。

在社保取得巨大成绩的同时，由于人口老龄化趋势推动着医疗需求的攀升以及各项利好政策的出台，我国商业健康险市场也迎来了高速发展的黄金时期。

据统计，目前有170多家保险公司开发了涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险、医疗意外保险等五大类共5000余款产品。我国商业健康保险每年的赔付金额已由2012年的298.17亿元增长到2020年的2921亿元，在基本医疗保险支出中的比重由2012年的3.7%增长到2020年的13.91%，预计2025年将达到7830亿元。

与此同时，数据还显示，2021年1-10月份，商业健康保险赔付支出3397.19亿元，同比增长54.25%。其中，疾病保险赔付支出748.36亿元，医疗费用报销支出1754.25亿元。

另外，2021年12月24日银保监会网站披露的数据显示，截至目前，商业健康保险有效保单件数11.43亿件，覆盖7.48亿人。其中，疾病险有效保单件数6.36亿件，覆盖人数3.91亿人；医疗险有效保单件数6.52亿件，覆盖人数6.6亿人。

可以看到，在建设多层次医疗保障的路途上，社保离不开商保的支持，商保是社保健康有序发展的必然支柱。

一方面，商业保险机构通过经办基本医保、大病保险等，不但弥补了社保人员编制有限、专业力量薄弱的不足，而且还充分发挥了自身经营效率高、专业服务能力强、控费水平高、保障更全面的特点，有效提高了医保管理的效率和质量，成为社保部门的有益支持。

截至2020年末，18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险制度实施9年以来，累计赔付5535.88万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10个至15个百分点，最高报销金额111.6万元，切实成为社会的“稳定器”。

另一方面，我国的医疗保障解决的是最基本的生存需求，对于更高层次的品质需求鞭长莫及。商业保险通过细化市场和产品，有效满足了消费者个性化、多元化的保障需求。商业健康保险可以通过提供补充医疗保险，对医保目录内自付部分和目录外的纯自费部分给予补偿，进一步降低医疗费用负担。

根据艾瑞咨询核算，2019年中国百万医疗险用户规模已达6300万人，保费收入达到345亿元，2020年用户规模突破9000万人。

此外，商业保险也提供在基本医保范围之外的重大疾病、长期护理、意外等形式多样的保障范围和保障条件，力求在健康保障需求内“不留死角”。

《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年，我国长期护理保险定点护理服务机构有4845个，护理服务人员数19.1万人。截至2021年9月，全国49个长期护理保险试点城市参保人数已达1.34亿人，不但减轻了家庭负担，而且明显提高了老年人的生活质量。

社商融合发展的典型——惠民保

近年来，以城市为单位的各地方普惠型补充医疗保险（惠民保）不断增加，频受好评。最早的惠民保可追溯至2015年12月深圳市推出的“重特大疾病补充医疗保险”，此后南京、珠海、广州等地纷纷跟进，针对辖区内基本医疗保险参保居民制定相应的惠民保产品，并在政策的支持下逐渐迎来爆发式增长。

据银保监会披露，2020年全国共有23个省份、82个地区、179个地市推出了城市定制型医疗保险（惠民保），已累计覆盖逾4000万参保人，保费规模超50亿元。

惠民保之所以能够遍地开花，主要是具有以下四个特点。

一是定价低廉，因“城”定价，产品价格大多在一百元上下，对各收入人群能够做到最广泛的覆盖。

二是投保门槛较低，一般惠民保不设户籍、年龄和健康的限制，甚至有些惠民保能够接纳既往症患者参保，参保后因既往症发生的费用也可报销（苏康保）。

三是保障水平较高，不但能够分担高额的医疗费用，而且能够将一些治疗肝癌、肺癌等高发重大疾病的特药和罕见病治疗药物列入药品服务目录，助力防范化解因病致贫、返贫。

四是投保便利，借助强大的互联网技术，投保居民仅需在手机上简单操作，便可完成投保和理赔流程。

惠民保往往还有政府背书，采用政府指导、商保承办的模式，填补了医疗保险和商业健康保险之间的保障空白，成为社商融合健康险的典型模式，也是适应我国当前多层次医疗保障体系发展的前沿探索。

社商加速融合，需从“四大方向”发力

纵观国内外的医疗保障发展，虽然我国在社保和商保融合发展的过程中取得了一些进展，但不可避免地面临一些挑战，如健康保障水平不高、保险产品同质化严重、不同部门单位之间存在数据壁垒等。

未来，为了推动社商融合、协调发展，在“健康中国”战略的指引下，实现“十四五”规划的要求，笔者认为，应从以下四点着重发展。

一是在政府层面出台多层次医疗保障的政策细则，厘清基本医保、大病保险、商业医保和医疗救助之间的边界。重视商业健康保险的功能作用，在基本医保层面引入更多的市场力量，充分发挥商保经办的优势，提升效率，压缩成本，加强医保控费，降低财政压力。

二是推动数据的互联互通。在构建多层次医疗保障的过程中，数据的重要性不言而喻，需要将基本医保的数据、医院的数据与保险机构的数据做有效对接，在保证数据隐私的前提下，实现数据的共建共享，一方面有助于商保对产品更合理的定价，同时也能实现“一站式”结算的目的。

三是进一步创新保险产品和服务。商业健康保险的高质量发展是实现多层次医疗保障体系的关键，在设计产品时，保险公司应注重市场调研，因地区、收入、年龄的需求，开发出定位明确、符合目标市场需求的健康保险产品和服务，不断扩大保障责任和覆盖人群。

四是探索与健康管理的融合衔接。2020年，银保监会颁发《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，明确健康管理的内容为“健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等”。健康管理是健康保险的外延和有效补充，通过上述服务能够有效降低被保险人的疾病发生和损失的概率，从而降低医疗费用支出，提高健康保险业务的风险管控能力，全面推进“健康中国”建设。

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社商融合发展的国际经验

放眼世界，各国为了保障医疗体系正常运转，遏制卫生费用的不合理增长，采取了不同措施来优化医疗保障制度，一些发展成熟的经验对我国建设多层次医疗保障系统极具借鉴意义。

●美国

美国的医疗保障系统以市场为主体，辅以多重支撑。美国政府主导的公共医疗保障范围较窄，对于65岁以上的老人和收入低于联邦贫困线的低收入群体提供免费的医疗保障计划。对于不符合上述条件的大部分美国人来说，则只能选择商业医疗保险，一般由自己购买或是雇主提供。同时，国家会对一些收入没有那么低的群体适当减免保费。

另外，在医疗信息沟通机制和隐私保护方面，美国建立了良好的信用体制。但是，美国依然有大约15%的人没有任何保险保障，且被诟病于高昂的医疗费用和保险费用，在普惠方面还有很长的路要走。

●英国

英国以国家医疗服务体系（NHS）承担起全民的公费医疗保障。NHS起源于1948年，资金来源于税收，医疗机构全部国有化，提供预防保健、疾病诊疗和病后护理等一揽子的卫生保健服务。

在具体实施上，NHS施行分级诊疗，一级保健为家庭诊所和社区诊所，二级保健则是负责重病和手术治疗的医院。但是，随着社会经济的发展，NHS存在的资金不足、效率低下、就诊等待时间过长的问题越来越突出。为此，英国在2000年后开始允许私立医院进入医疗服务市场，且一些高收入人群转投商业健康保险。在NHS的体系下，英国商业健康保险的主要作用在于为患者支付私立医院费用以及提供快速排队等服务。

●德国

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，早在1883年、1884年和1889年就分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法和伤残老年保险法，最终建立了以法定医疗保险（强制）为主、私人医疗保险（自愿）为辅的医疗保险体系。

德国的法定医疗保险由政府和非政府组织协作，通过设立各种疾病基金会的形式，形成制度统一、管理分散、良性竞争的体系。按照法律规定，德国公民可以根据收入，选择参加法定医疗保险（至少加入一个基金会）或是私人医疗保险，也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人医疗保险。

据统计，有约90%的德国人参加了法定医疗保险，9%的人参加了私人医疗保险。由于人口负增长和人口老龄化等因素，德国的各类疾病基金会也同样面临资金上涨、赤字增加的问题。

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（李显杰 ）